手术合同

病历号码：_________
病人_________，性别_________，_________年_________月_________日生，因患_________需实施_________手术，经贵院_________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术：
　　　　一、需实施手术的原因。
　　　　二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。
贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复_________期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。
此致_________医院（诊所）
立同意书人（签章）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
身份证号码：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住址：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
电话：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
与病人的关系：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

附件

一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。
二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。
三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。
四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。

腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。
你是因为：_________而施术。一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：
1．麻醉以外，需要抢救。
2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。
3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。
4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠 。
5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。