医院药品邮购协议

甲方：_________
乙方：_________
一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料，确定并准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。
二、甲方保证在收到乙方汇款（或汇款票据）后的24小时内，将药品以快件方式寄出，并于_________日内电话落实乙方是否受到药品。
三、甲方所寄药品若发生丢失，必须负责追讨或照价赔偿。
四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者，承担全部医疗责任（乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外）。
五、乙方接受甲方治疗时，必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。
六、乙方必须向甲方提供近期_________化验单和_________化验单（有条件的应提供dna检测单）。
七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。
八、乙方所购药品为：壹号（_________）、贰号（_________）、_________；汇款_________元（大写）。
九、甲方药品价格均含邮费。
甲方（盖章）：_________　　　　　　　　乙方（盖章）：_________　　　　　　　　
负责人（签字）：_________　　　　　　　负责人（签字）：_________　　　　　　　
银行帐号：_________　　　　　　　　　　银行帐号：_________　　　　　　　　　　
地址：_________　　　　　　　　　　　　地址：_________　　　　　　　　　　　　
邮编：_________　　　　　　　　　　　　邮编：_________　　　　　　　　　　　　
电话：_________　　　　　　　　　　　　电话：_________　　　　　　　　　　　　
传真：_________　　　　　　　　　　　　传真：_________　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　

附件

1．乙方要按照接诊医生指定的药品，在本合同第八条序号内划ο注明；
2．收费采取预付款方式，乙方按照甲方指定帐户将款汇出后，应及时电话告诉或将汇款单电传给甲方。
3．药品价格：_________。

病历号码：_________
病人_________，性别_________，_________年_________月_________日生，因患_________需实施_________手术，经贵院_________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术：
　　　　一、需实施手术的原因。
　　　　二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。