药品质量保证协议

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二、交货地点：_________。
三、交货时间：_________。
四、运输方式及费用负担：供方送货；中铁快运，供方负担；需方自提。
五、付款条件：安装调试合格后即付全款。
六、验收标准：根据厂家出厂标准。
七、违约责任：双方协商。
八、包装标准：厂家出厂标准。
九、售后服务：调试安装合格日起，免费保修一年。一年后为有偿服务。
十、其他条款：_________。
供方（盖章）：_________　　　　　　　　需方（盖章）：_________　　　　　　　　
代表（签字）：_________　　　　　　　　代表（签字）：_________　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　
病历号码：_________
病人_________，性别_________，_________年_________月_________日生，因患_________需实施_________手术，经贵院_________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术：
　　　　一、需实施手术的原因。
　　　　二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。
贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复_________期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。
此致_________医院（诊所）
立同意书人（签章）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
身份证号码：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住址：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
电话：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
与病人的关系：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

附件

一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。