药品质量保证协议

2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。
3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。
4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠 。
5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。
6．术后可能复发需进一步治疗。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：_________　　　　　　　　谈话医生（签字）：_________　　　　　　　
家属（签字）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
签订地点：_________　　　　　　　　　　签订地点：_________

1．因局麻可有下腹不适和疼痛。
2．脏器损伤（包括肠管、血管、膀胱等），可能需住院观察治疗。
3．如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
6．术后可能复发，需做进一步治疗。
7．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等 。
8．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：_________　　　　　　　　家属（签字）：_________　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日
谈话医生（签字）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　

我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：