2011大学生圆梦行动助学金申请表

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　　姓 名 性别 民族 所在地 科别 年级排第 高考成绩 省（区、市） 市 院校 专业 父亲姓名： 母亲姓名： 邮政编码 近 期 免 冠 照 片

　　姓名汉语拼音 出生日期 高中就读学校 高中期间获得何种奖励 （附获奖证书复印件） 准考证号 录取院校 院、系 家长姓名 家庭通讯地址 联系电话 户名 个人工商银 行 （或农业银行） 账户资料 卡号 申请理由 （可另附页） 学生签名： 开户 行名 省份

　　（申请学生本人的真实姓名） 市、县 工行 □ 农 行 □

　　高中学校 推荐意见

　　班主任签字： 联系电话：

　　校长签字（公章）： 联系电话： 2011 年 月 日

　　团县委意见 ： 审查意见及 联系方式 联系人 手机

　　负责人签字（公章）： 年 月 日

　　办公电话